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医療事務にとって、月初は忙しくなる時期。
診療報酬明細書を作って、医療費を請求しなくてはならないからです。
そう、レセプトといわれるやつ(￣ー￣)
他にも、月単位で請求書を作る業務もあります。
うちのように、小さな診療所では、そう多くの患者さんが来られるわけでもないし、入院もありません。
なので、大病院のように一週間以上もかけて請求業務に携わるなんてこともないです。
それでも、日々の保険証確認をきっちりやっておかないと、せっかく請求しても入金がされないなんてことにもなります。
とくに、月の途中で保険変更があった場合、レセプトは２枚になるのです。
これも、患者さんから「保険変更になりました～」と申し出てもらわないと、私達、医療事務にはわかりません。
もっと言うと、患者さんですら、いつから保険変更になっているか把握もできていないのです。
月の途中で保険変更があったとしても、医療事務が対応できることとできないことがあり、レセプト作成のときにも関係してきます。
保険証が変更になるってどういうことなのか、なぜ医療事務は分からないのか・・。
今回は、月の途中で保険変更があったときについて、現場ではどんなふうに対処しているかを書いてみます。
月の途中で保険変更があった場合の対処
あなたも私も、日本は国民皆保険なので保険証を持っていますよね。
私は社会保険ですが、国民保険の人もおられます。
保険証の違いについては
こちらの記事で、どうぞ(^^)
この保険が有効でないと、保険診療扱いになりません。
患者さんが持って来られた保険証の期限には要注意です。
特に、月の途中で保険変更があった場合。
きっちりと月の１日から変更だと、まだ良いのですが・・。
月の途中で保険者番号に変更があった場合は、２枚のレセプトを作って請求しなければなりません。
保険証のどこが変更になってる？
では、いったい保険証のどこの部分が変わっているのでしょうか。
保険証に記載されている番号や記号。
これには、主となる保険者番号、その他に記号・番号と書いてあります。
厚生労働省による「診療報酬請求書等の記載要領」には、
『月の途中において保険者番号又は本人・家族等の種別の変更があった場合は、保険者番号ごとに、それぞれ別の明細書を作成すること。高齢受給者証又は後期高齢者の被保険者証が月の途中に発行されること等により給付額を調整する必要がある場合又は公費負担医療単独の場合において公費負担者番号若しくは公費負担医療の受給者番号の変更があった場合も、同様とすること。
なお、それぞれ別の明細書を作成する場合は、変更後の明細書の「摘要」欄にその旨を記載すること。』令和２年 診療報酬請求書等の記載要領より
こんなふうに記されています。
いつものように、分かりづらいのですが(笑)
簡単にいうと、保険者番号や本人・家族などの種別が変わったときは、別々に２枚のレセプトを作成すること。
そんな内容になっています。
保険者番号が変わっていなければ、その後ろにある記号・番号が変更になっても２枚にしなくても良いというわけですね。
月の途中で、記号・番号のみが変更になった場合は、１枚のレセプトでかまいません。
新しい方の記号・番号で請求します。
・社会保険から国民保険
・国民保険から社会保険
・同じ社会保険でも、転職など会社が変わった場合
・同じ国民保険でも、他府県へ引っ越しした場合
など、このようなときは、保険者番号が変わります。
国民保険でいうと、市区町村によって変更になるのです。
受給者番号・公費負担番号・公費負担医療の受給者番号などが、月の途中で変更になったときも要注意。
特に、７５歳の誕生日になったら保険証が変わります。
７５歳になったら加入する後期高齢者の被保険者証。
これを患者さんが持って来られたら、月の途中でも気をつけましょう。
本人から家族、家族から本人へ変わったときもチェックです。
これらのケースでは、レセプトを別々に２枚作るということになります。
月の途中の保険変更の意味
すでに医療事務として働いているあなたなら、もうお分かりだと思いますが・・。
まだ勉強中のあなたのために、あえて書いておきます。
月の途中で保険変更があった場合とは、あくまでも診療した日があったことが前提。
詳しくいうと、例えば・・。
月の途中、仕事を１０日で辞めたとします。
１～１０日までは企業の社会保険。
１１日からは国民保険になりました。
風邪を引いて、２５日に病院を受診されたとします。
２５日は、もう国民保険のわけだから、社会保険側には何の関係もありません。
レセプト請求は国民保険側にします。
１枚のレセプトです。
月の途中の保険変更だから、レセプトを２枚作るということにはなりません。
これが、もし、まだお勤めしていた時期、３日にもお腹をこわして受診されていたってなると・・。
３日は社会保険、２５日は国民保険での診療となるので、２枚のレセプトです。
月の途中の保険変更だからといって、必ずレセプトを２枚作成という意味ではないですよ～。
当たり前でしたかぁ？・・(;^_^A
レアなケース
長年、医療事務をしていると・・、保険証の変更に関しては、まれなケースもあります。
とは言っても小さな医院なので、対応した患者さんにしてみれば少ないかもしれませんが(;^_^A
例えば、被保険者が変わった場合。
ご主人の会社の保険に入っていて、社会保険の家族の保険証を持っている奥さんがいたとします。
子供もお父さんと同じ会社で、お母さんを扶養することになりました。
子供は、お父さんと同じ会社なので、同じ保険者番号の社会保険ですよね。
で、お母さんの保険は、ご主人から子供へ被保険者が変わったということになります。
奥さんにしてみれば、同じ社会保険の家族という保険証なのですが、被保険者がご主人から子供へ変わりました。
これが月の途中の保険変更であった場合、２枚のレセプトになります。
保険者番号が変わっていなくても、被保険者が変わったら要注意です。
又、定年でいったん退職された人が、再び雇用されたとします。
退職された日と、次に雇用された日が切れ目なく繋がっていれば、保険者は変わらないので良いのですが・・。
万が一、資格喪失した日と新しく資格取得した日の間が幾日かあった場合。
喪失日と取得日が一連に繋がっていないと、保険者に変更がなくてもレセプトは２枚となります。
医療事務が把握できないとき
こんなふうに、今まで書いてきた保険変更は、患者さんから何かしら申し出がないと分かりません。
患者さんが仕事を辞められたとか転職されたという情報を、医療事務は知らないからです。
もちろん、だいたいの患者さんは間違いなく保険証は持参されます。
ですが、案外、知らない間に保険証が変更になっていたなんて場合もあるのです(^^;)
しかも、企業から新しい保険証を受け取るまでにはタイムラグがあったりします。
使えない古い保険証の回収が遅かったり、保険証を返すということすら徹底されていないのが実状。
社会保険は、期限が書いていないことがほとんどで、医療機関へ持って来られたら普通に使えます。
だって、医療事務は患者さんから、
・就職したばかりなので、申請中です
・今はまだ、新しい保険証が手元にありません
・この間、仕事辞めました
とか言ってもらわないと、把握できませんから・・。
変更を知らずにそのまま保険請求してしまうと、返戻といってレセプトは戻ってきてしまうのです。
保険証が違います！ってことですね。
月の途中で保険変更があった場合には、返戻ではなく回答書という書類が送られてくることもあります。
当院が患者さんから新しい保険証を提示されたことを確認するような内容です。
タイムラグを考慮されたせいなのでしょうか。
返戻ではなく、お伺いをしてくれるという感じです。
もちろん、書類提出という手間はかかりますが、返戻よりはまし(笑)
うちの医院では、月の途中で保険変更があったときは、必ず確認日を記録しておきます。
のちのち、何らかの問い合わせにも答えられるように。
極力、返戻は避けたいですから・・。
回答書は、保険証確認はきちんとしましたか？病院側のミスではないですか？と聞かれているような感じ。
こちらとしてみれば、いつ保険変更があったかは知りませんが、実際、患者さんが持参されたのは〇月〇日ですと、言い切ることができるというもの(￣▽￣)
患者さんが新しい保険証を持って来られた日付は、カルテに残していますからね～。
何ヶ月も前から保険変更になっていた患者さん。
なぁ～～んて、時々おられます。
そんなことともつゆ知らず・・。
本来なら使えない保険証を提示されるのです。
患者さんも、保険のしくみなんて分かっていない感じですもんね。
高齢の方は、何枚も保険証を出して「どれ？」って感じだし(^▽^;)
期限切れの保険証をたくさん持っておられます(笑)
まぁ、期限の入っている保険証なので、医療事務も把握できますが、社会保険に関する変更はほんと頭を悩ませます。
保険証が違うときの返戻です。
まとめ
保険証の確認は、医療事務の必須の業務。
患者さんが持って来られた保険証をきちんと見てはいるのですが・・。
その保険証が、そもそも有効ではないということは分からないこともあるのです。
患者さんが、社会保険→国民保険・国民保険→社会保険へ、どのタイミングで変更されたかは新しい保険証を見せてもらうしかありません。
患者さん本人も、保険証に変更があったということを把握していないときもありますけど・・。
きちんと月の途中で保険変更があったと確認できたとき。
そのときは、保険者番号ごとに、それぞれ別のレセプトを作成します。
月の途中で保険変更があったことを知らなかった場合。
返戻になったり、回答書での問い合わせとなります。
月の途中であってもなくても、保険証は間違いなく提示して頂きたいと医療事務は思っているのでした。
事務の作業が増え、手間もかかりますから・・(￣▽￣;)
