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毎度おなじみの「くぅ」です(#^.^#)
今年令和４年も、もう半分終わってしまったのですね。
年をとると、ほんと月日が早く流れていくぅ～～って感じます。
さて、本日は新人さんによくある「国保の本人家族はどうやって見分けるんですか？」という疑問について考えてみようと思います。
社会保険には、保険証に本人や家族と書かれているのですぐわかりますが・・。
国民保険にはそのような表記がありません。
患者登録をする時には、本人家族を入力する欄があるのにいったいどうすれば良いのでしょうか。
ということで、今回のテーマは国保の本人家族の見分け方についてです。
レセプト請求するときは、どのようになっているのかも含めみていきますね。
国保の本人家族ってどこで見分けるの？
国民皆保険制度によって、皆さんほぼ何かしらの健康保険証をお持ちのはずです。
医療の現場では社保・国保と言っていますが、公的な医療保険では被用者保険(社会保険)と国民健康保険となります。
被用者保険とは企業などに雇われている会社員や公務員・船員が対象の保険です。
いわゆる社会保険というもので職域保険とも呼ばれますが、医療事務ではそんな呼び方はしません(^▽^;)
医療保険制度では・・
さまざまな保険証があって、医療事務は目を見開いて(笑)しっかり確認しなくてはいけません。
社会保険、国民保険、７５歳以上の後期高齢者医療保険など・・。
詳しくは、
＊「保険証の種類について。医療保障制度のしくみから知ろう！」
こちらの記事で復習してみてください。
そもそも健康保険制度への加入は、世帯単位となっています。
今でこそ一人一枚のカードになっていますが、昔は葉書サイズぐらいの一枚の保険証に家族全員分が記載されていました。
家族それぞれ同じ日に別の病院へ行くときは、さぞかし大変だったでしょうね(笑)
現在では一人に一枚、被保険者証として発行されています。
もちろん、赤ちゃんにもあります(*^^*)
あなたのお持ちの健康保険証を見てください。
被保険者証と書かれていますよね。
「被」っていう言葉、なんだかややこしい感じもしますが・・(笑)
健康保険証を持っている人は、それを使用できる対象者でみんな被保険者となります。
昔なら、一家で家族代表の氏名が被保険者として書かれていて本人として扱いました。
それ以外に記載されている被保険者の対象となる人達は、家族という区分。
社保の本人・家族は簡単
現在のように一人一枚の被保険者証になっても、レセプトには、本人・家族の区分があります。
患者さんが本人なのか家族なのかが必要なのです。
医療事務にはレセプト請求という業務がありますからね。
普段から保険証の情報は、きっちりチェックしておかなくてはなりません。
さまざまな被保険者証をよく見ると・・。
社保には本人(被保険者)・家族(被扶養者)と書かれています。
ありがたいですね～(笑)
ということは。
被保険者証を持っているからといって、全員が本人ではないということになります。
免許証やさまざまなカードって、使用する本人の氏名が書いてあって、もちろんそのカードの持ち主は自分(本人)ですって思いますよね。
社保では社会保険に加入している被保険者証を使う当人でも、扶養されている人達は本人扱いではなく家族だということ。
もう少し言うと、健康保険証を持っているというのは保険料を納めているからなのです。
社保では、社会保険に加入するとその家族は会社に勤めている人に扶養されていると考えられ、世帯で生計を立てている場合は保険料の支払いはありません。
なので、家族(被扶養者)と記載されているのですね。
医療機関のため・レセプト請求のため、有り難く記載されていると思いたいですが、ひょっとしたら保険料の支払いがない扶養者だと区別されているだけかもしれませんね。
アハハ・・(;^_^A
そうだったとしても、医療事務にとっては分かりやすくて助かります。
国保の世帯主とは？
患者さんからお預かりした保険証の登録・確認が、医療事務の仕事なのはお分かりですよね。
ではでは、国保の被保険者証はどうなっているのでしょうか。
国保は社保と違って、本人・家族の見分け方が分かりづらくなっています。
なぜなら、社保のように被保険者証に本人・家族と書かれていないからです。
本人・家族の見分け方が、社保のようにはなっていないのです。
被保険者本人の氏名が書いてあり、世帯主という記載が別の欄にあります。
その被保険者証を使用できる人の氏名(対象者)が記載されていて、その人が本人扱いですとか家族ですよ～みたいな記載にはなっていません。
そもそも国保には、社保のように扶養家族という考えがないのです。
なので、家族(被扶養者)とは記載されていません。
これには国民保険料が関係していて、国保はひとりひとりに保険料の支払いがあるからです。
保険料に関しては、生計を共にしている・扶養しているからといって、家族(被扶養者)にはなれません。
小さな子供だからといって、納めなくても良いとはなっていないのです。
で、この保険料を世帯でまとめて支払っているのが世帯主ということになります。
家族の代表者が世帯主で、被保険者証の対象者(保険証を提示された患者さん本人)が被扶養者かどうかという種別がないのです。
やっぱり保険料に関係するのですね。
社保のように保険料のかからない人は扶養されている家族。
国保は全ての人が保険料を支払っているから本人。
こんな考え方が成り立ちそうです・・(。´･ω･)?
被保険者証に家族とは書かれていないし、保険料の支払いに関しては納めている本人という解釈です。
ですが、実際は被保険者証の氏名と世帯主の名前が違う場合は、家族として入力しています。
社保のように扶養されているからという認識ではなく、家族構成上は家族になるでしょうみたいな感覚でしょうか。
今更ですが、私も昔から先輩からそう教わってきたので、
・世帯主と同じ氏名なら本人
・違う名前が記載されていたら家族
という登録にしています。
この扶養という意味合いの関係と、保険料の支払い上の世帯主の記載、一家の主である人が本人？家族という意味は？などツッコミどころはいろいろありそうですが・・。
医療事務にとって、もう少し分かりやすくして欲しいと思うのは私だけ？(笑)
本人・家族を間違ったら？
レセプト請求の時期でもある月初め。
再度、国保の本人・家族の見分け方が気になったので、今回書き始めたわけなのですが・・。
過去にこんなこともありました。
国保の被保険者証の対象者Ａさん・世帯主もＡさんなので、レセプト上本人。
いつからか被保険者証の変更で、被保険者証の対象者Ａさん・世帯主はＢさんになっていました。
それでも、被保険者証の対象者Ａさんは保険証を持ってきた本人で、なぜかしら御自身も「本人です」と言われました。
ですよね、保険料は今まで通り自分で支払っている認識があるのですから。
まぁ、本来は世帯主が一括で納めるようになっているのですが・・。
こりゃややこしいので、市町村に確認しました。
そしたら、被保険者なので本人ですという回答。
( ,,`･ω･´)ﾝﾝﾝ？
世帯主の名前が変更になっているのに、本人扱いで良いんやぁ～～ということに。
なので、Ａさんだけは言われた通り本人のまま請求。
その後、もちろん査定や返戻などもありません。
いったい、どういうことなのでしょうね～～(・・?
その後、調剤薬局から家族では？と指摘がありちょっと揉めましたが、医療機関と薬局のレセプト内容は統一しておかなくてはいけませんよね。
他にも
・成人になってフリーターですけど、国保になって自分で保険料納めてます。それでも世帯主が自分ではないので家族？
・世帯主が７５歳超えて国保ではなく後期高齢者の保険になりました。世帯主が国保ではないのに、記載は変更なし。私は国保の家族？
なんて疑問も・・。
そもそも本人・家族の明確な回答はないのでは？とも思ったりします。
だって、国保には本人・家族の区別がないのですから・・。
医療事務になって２０年以上になりますが・・。
国保に関してはレセプト請求後に本人・家族の違いに気が付いても、その後査定や返戻はありません。
ある自治体ではレセプトは被保険者に対しての請求なので、本人扱いと言われるところもあるぐらいですから。
保険料を一括で支払っているだけの表記に世帯主が必要なら、そんなの要る？って思う私です(笑)
レセプト上の区分とは？
国保の本人・家族の見分け方が分かりづらくても、レセプト請求は毎月しなければなりません。
月に一度は、来院された患者さんの保険証の情報は登録・確認します。
将来的には、保険証のチェックももっと楽で確実になるでしょう。
こちらの記事でも書きました。
＊『マイナンバーカードと保険証の紐づけ。利用できる病院とは？』
レセプトの作成方法については、厚生労働省の「診療報酬請求書等の記載要領等について」の中にも書かれています。
本人・家族の見分け方については、これも私にしてみればハッキリしない気もしていて、少々もやもやしてたりして・・(^^;)
「本人・家族」欄については、以下の左に掲げる種別に応じて、右の番号のうち１つを○で囲むこと。なお、未就学者である患者（６歳に達する日以後最初の３月 31 日以前の患者をいう。以下同じ。）は「３」又は「４」、高齢受給者又は後期高齢者医療受給対象者は７」、「８」、「９」又は「０」を○で囲むこととし、また、公費負担医療については本人に該当するものとする。
ただし、国民健康保険の場合は、市町村国民健康保険であって被保険者（世帯主）と被保険者（その他）の給付割合が異なるもの及び国民健康保険組合については被保険者（世帯主（高齢受給者を除く。））は「１」又は「２」、被保険者（その他（未就学者である患者及び高齢受給者を除く。））は「５」又は「６」を○で囲むこととし、それ以外（未就学者である患者及び高齢受給者を除く。）はいずれか一方を○で囲むこと。
なお、入院の場合は、「１ 本入」（若しくは「１ 本」）、「３ 六入」（若しくは「３六」）、「５ 家入」（若しくは「５ 家」）、「７ 高入一」（若しくは「７ 高一」）又は「９ 高入７」（若しくは「９ 高７」）、外来の場合は、「２ 本外」（若しくは「２
本」）、「４ 六外」（若しくは「４ 六」）、「６ 家外」（若しくは「６ 家」）、「８
高外一」（若しくは「８ 高一」）又は「０ 高外７」（若しくは「０ 高７」）の項のみを印刷したものを使用することとしても差し支えないこと。１ 本人入院 １ 本入
２ 本人外来 ２ 本外
３ 未就学者入院 ３ 六入
４ 未就学者外来 ４ 六外
５ 家族入院 ５ 家入
６ 家族外来 ６ 家外
７ 高齢受給者・後期高齢者医療一般・低所得者入院 ７ 高入一
８ 高齢受給者・後期高齢者医療一般・低所得者外来 ８ 高外一
９ 高齢受給者・後期高齢者医療７割給付入院 ９ 高入７
０ 高齢受給者・後期高齢者医療７割給付外来 ０ 高外７令和４年「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について（通知）別添１より
国保については、マーカーした部分です。
いまいち分かりづらいと思いませんか(笑)
市町村の一般国保については、被保険者は本人という考えもありますが
被保険者証の氏名＝世帯主 なら本人
被保険者証の氏名≠世帯主 なら家族
うちでは以上のように入力しています。
査定・返戻もなくレセプト請求ができていればＯＫとしましょう(^▽^;)
まとめ
今日は、国保の本人・家族の見分け方をテーマとしてみましたが、ハッキリと明確な回答でなくてすみませんm(__)m
自治体の見解もあるでしょうし、地方によっては違うかもしれません。
社保の登録には本人・家族が簡単に見分けられますが、国保はその区別がありません。
被保険者は本人だという考え方もあります。
世帯主という考えがあるのでややこしい～。
それでも、うちは被保険者証の氏名と世帯主が同じなら本人の区分で。
違っていたら家族ということで大丈夫となっています。
医療事務になって、市町村の一般国保での本人・家族の違いで指摘を受けたことはありませんから。
はい！ おしまい。
チャンチャン♪
