特定疾患療養管理料はいつから？どんな場合に算定できるの？

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特定疾患療養管理料という言葉って知っておられますか。

「とくていしっかん りょうようかんりりょう」と読みます。

わかってるよ～って？・・ヾ(´▽｀;)ゝｳﾍﾍ

けど、昔・・１５年ほど前には、特定疾患療養指導料って言われていたのです。

なので、私は今でも「指導料」って言っちゃいます(笑)

特定疾患療養管理料は、うちのような小さな医療機関に勤務の医療事務さんなら、よく目にするはず。

いつも薬を取りに来られるような患者さんに対しては、ほとんどが算定されているのではないでしょうか。

けっこう高い点数なので、患者さんにしてみれば算定されるのとされないのとでは、金額が大きいので疑問となるわけ。

そこのところを、医療事務はきちんと説明できなければなりません。

クレームの原因にもなりかねないので・・。

実は、この特定疾患療養管理料の点数には、ちょっとした算定ルールがあるのです。

今回は、

・特定疾患療養管理料はいつから取れるのか
・どんな場合に算定できるのか
・月に何回算定できるのか

など、特定疾患療養管理料について書いてみます。

医療事務の資格取得を目指されているあなたも、問題集を解くときの参考にして頂ければ・・と思います。

特定疾患療養管理料って何？

診療報酬早見表を見てみましょう。

Ｂ０００ 特定疾患療養管理料

１ 診療所の場合 225点
２ 許可病床数が100床未満の病院の場合 147点
３ 許可病床数が100床以上200床未満の病院の場合 87点

注１ 別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする患者に対して、治療計画に基づき療養上必要な管理を行った場合に、月２回に限り算定する。

２ 区分番号Ａ０００に掲げる初診料を算定する初診の日に行った管理又は当該初診の日から１月以内に行った管理の費用は、初診料に含まれるものとする。

３ 入院中の患者に対して行った管理又は退院した患者に対して退院の日から起算して１月以内に行った管理の費用は、第１章第２部第１節に掲げる入院基本料に含まれるものとする

 

診療報酬早見表より

と、まぁ、こんな感じ。

いつものようにわかりづらいので(笑)、もう少し詳しく書いてみます。

どんな場合に取れる点数？

うちのような診療所では２２５点となっています。

病院ではベット数・病床数によって変わり、１００床未満の病院は１４７点、１００床以上２００床未満の病院は８７点。

２００床以上の病院では算定できないということです。

診療所と病院の違いはおわかりですよね？

もう一度、確認したいあなたは

「病院の２０床以上の意味。医療機関で働きたいけど何が違う？」

こちらの記事でどうぞ！

小さなクリニックでは２２５点ということなので、これはけっこう高い点数です。

私のように３割負担なら、この特定疾患療養管理料だけで６８０円もかかってしまいます。

は～い(^o^)丿、点数を金額にするには

「診療報酬１点がいくら？病院の領収証がわかるようになるコツ」

こちらをお読みくださいね。

で、大事なのは、厚生労働大臣が定める疾患を主病とする患者さんに対して算定できるということ。

この厚生労働大臣が定める疾患というのを書いてみると・・。

このような疾患。

これらは、診療報酬早見表に記載されている疾患名です。

ですが、実際の現場ではこれらと同一の病名ではないこともあります。

例えば「高脂血症」「気管支喘息」「狭心症」などなど。

まだまだ、たくさんありますが・・。

診療報酬早見表には、

『 疾病名について各医療機関での呼称が異なっていても、その医学的内容が分類表上の対象疾病名と同様である場合は算定の対象となる 』

とあります。

医療機関で呼称される疾病名が異なっていても大丈夫だというわけです。

なので、高血圧やコレステロールの薬などを定期的に服用している患者さんには算定できます。

生活習慣病など厚生労働大臣が定める疾患を主病とする患者さんに対して。

服薬・運動・栄養等の療養上の管理を行った場合に、請求できるとされている点数です。

いつから取れるの？

では、いつからこの特定疾患療養管理料が算定できるかですが・・。

診療報酬早見表では

・初診料を算定する初診の日に行った管理
・当該初診の日から１月以内に行った管理

これらの費用は、初診料に含まれると書かれています。

なので、初診料を算定した日から一ヶ月間は取れません。

一ヶ月を経過したら算定できる点数なのです。

病名に初診の日が記載されていますよね。

その日から一ヶ月経てば、診療所なら２２５点を算定します。

例えば、１月５日から高血圧症に対する薬が処方されれば、２月５日から特定疾患療養管理料が算定できるというわけ。

もし、２月５日が休日の場合はどうなるの？とか思いましたか( 一一)

その日が休日だったら、直前の休日でない日に算定できることになっています。

もちろん、算定要件を満たしていることが条件です。

これが１２月１日に主病名が付いたとすると、どうなるのでしょう。

一ケ月後の１月１日は元旦で休日。

直前の休日ではない１２月３１日となるわけですが・・。

特定疾患療養管理料の算定は、一ヶ月以内であると初診料に含まれるとなっています。

１回目の算定は、同月ではダメだということ。

１２月には算定できません。

まぁ、うちのような診療所では年末年始は休診なので、迷うことはありません(;^_^A

１日が日曜日だというときも、先ほどと同じ。

前日ではなく、後日・次の日になってしまいます。

これも当然、日曜日はうちも休診ですが・・(笑)

特定疾患療養管理料は一ヶ月以降に算定となっています。

で、特定疾患療養管理料を患者さんから請求するときは、一ヶ月経過して診察代が高くなった理由を窓口で説明します。

・高血圧の薬が処方されたこの病名が、厚労省の定める疾患であること
・初めて来られた日から一ヶ月経過すると算定できるということ
・先生が服薬・運動・栄養等の療養上の指導・管理を行ったこと

「診察代金を計算するときのルールがあるのです」とお伝えします。

私でも、いきなり先月とこんなに料金が変わると疑問に思うものね～～。

窓口で、きっと尋ねるでしょう。

「なんで、こんなに高いねん！」とクレームを言われないためにも、事前に話しておくと良いですよ(;^_^A

ということで、今までは、初診日に厚生労働大臣が定めた病名が付いた外来の患者さんのお話しでした。

ですが、他院から退院されて当院を受診された患者さん。

入院していたときから引き続き、高血圧の薬を当院で処方したとします。

こんな場合は、一ヶ月を待たずに特定疾患療養管理料が算定できるのです。

お間違いなく。

自院からの退院のときは、一ヶ月経過してからとなるので気を付けましょう。

まぁ、このパターンは、うちのように入院施設のない診療所には関係ない話しですが・・(^^;)

そうそう、あともう一つ。

厚生労働大臣が定めた病名ではない疾患で、以前からずっと通院されている患者さん。

一ヶ月以上も前が初診日になっていて、今回から新しく糖尿病の薬が追加になったとします。

そんなとき新たに特定疾患の病名が付き、主病となったときには、その日から算定できるのです。

特定疾患療養管理料がいつから算定できるのかは、こんなふうにいくつか決まりがあります。

いつから可能なのか、間違えずに２２５点(診療所)は取りましょう。

忘れずに・・です。

アッ！

電話再診には算定できませんからね～。

月に何回算定できる？

患者さんにとっては、ちょっとした負担になる点数。

特定疾患療養管理料の料金は大きいですよね～～。

って、患者さん目線になっていますが・・(^▽^;)

医療機関側からしたら、先生は服薬・運動・栄養などの療養上の指導や管理をしたのですから、しっかりと算定します。

でも、これ月に２回しか取れません。

一ヶ月に何回も受診された場合には、月の最初の２回だけとなるのです。

月に３回目の患者さんは「今日は、えらい安いね～」なんて言われたりします。

実は、間違えて月に３回も請求しちゃったこともあります(>_<)

もちろん、患者さんには返金しますよ。

あなたが患者さんの立場なら、医療事務がミスする場合もあるので、３回請求されたら文句を言いましょう。

・・いや、違った(^▽^;)

窓口で聞いてみましょう。

医療事務は、月に２回限りということは覚えておいてください。

まとめ

今日は、特定疾患療養管理料という医学管理料について書いてみました。

特定疾患とは、個人的には長く慢性的に続く症状というイメージがあります。

風邪などのように短期間で治るような疾患ではないときに、療養上必要な管理を行った場合に算定。

厚生労働大臣が定める疾患を主病とする患者さんに対し、月に２回限りです。

初診から一ヶ月経過してから算定します。

医師が、服薬・運動・栄養などの療養上の指導や管理をしたときに取れる特定疾患療養管理料。

患者さんから質問されたときには、答えられるようにしておきましょうね。

医療事務を目指されているあなた。

参考になりましたでしょうか。

レセプト作成、頑張って～～。