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「くぅ」です(^-^)
今日は、加算点の中でも特定疾患処方管理加算という点数について進めていきます。
この点数は、特定疾患療養管理料という医学管理料にも絡んでくる項目です。
加算点には１と２の２種類の点数がありますが、うちの医院でも、うっかり間違えて査定されることもあります(^^;)
まぁ、ここはしっかりと確認しなくてならないところ。
特定疾患処方管理加算は、あくまでも加算点です。
医療事務は、取りこぼしのないように請求しなくてはならない項目。
どのようなときに算定できる点数なのか、どんな場合に間違いやすいのか、わかりやすく書いていこうと思います。
では、さっそく・・。
特定疾患処方管理加算とは？
この加算点、受診された全ての患者さんに加算できる点数ではありません。
特定疾患療養管理料という点数を取っている患者さんが対象です。
特定疾患療養管理料については、先日記事にしました。
「特定疾患療養管理料はいつから？どんな場合に算定できるの？」
こちらでも確認しておいてくださいね。
厚生労働大臣が定める特定疾患の対象である患者さんに対して、医学管理料を算定するということでしたね。
この患者さん達へ、薬を処方した際に加算するのが、今回の特定疾患処方管理加算です。
なんだか、ややこしいですね。
「特定疾患療養管理料」と「特定疾患処方管理加算」。
目を凝らして、お読みください(^^;)
１と２の違いに関して
ここで、いつもように診療報酬早見表を見てみましょう。
投薬の処方料・処方箋料のあたりに記載されています。
＊ 診療所又は許可病床数が200床未満の病院である保険医療機関において、入院中の患者以外の患者（別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とするものに限る。）に対して処方を行った場合は、特定疾患処方管理加算１として、月２回に限り、１処方につき18点を所定点数に加算する。
＊ 診療所又は許可病床数が200床未満の病院である保険医療機関において、入院中の患者以外の患者（別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とするものに限る。）に対して薬剤の処方期間が28日以上の処方を行った場合は、特定疾患処方管理加算２として、月１回に限り、１処方につき66点を所定点数に加算する。ただし、この場合において、同一月に特定疾患処方管理加算１は算定できない。
診療報酬早見表より
特定疾患処方管理加算１が１８点、２が６６点。
「特処１」「特処２」というふうにいいます。
要は、２００床未満の病院やうちのような診療所で、算定できる点数です。
ほんでもって(ｽﾐﾏｾﾝ･･関西人なんで(;^_^A)、特定疾患療養管理料を算定している患者さんに対しての加算となります。
別に厚生労働大臣が定める疾患を主病としているということです。
うちの場合は、２２５点の管理料を算定している患者さん。
その人達に、先生が薬を処方された場合、院内処方でも院外処方でも加算可能となっています。
特処１は月に２回、特処２は月１回しか算定できません。
特処２が加算できるのは、処方薬が１度に２８日以上出たとき。
で、特処１と特処２は同月には２つ算定できないとなっています。
このあたりに気を付けて、ほとんどが特定疾患療養管理料を算定している場合に、加算点が取れるということです。
ですが、ちょっとしたルールがまだあります。
注意しなければならないポイント
わかりやすく・・ということで、一つずつ書いていきますね。
初診日のとき
先ほど、ほとんどが特定疾患療養管理料の対として算定する感じだと書きましたが・・。
特定疾患療養管理料は、主病名が付いた日から一ヶ月経過しないと取れません。
主病名とは、もちろん特定の疾患ではないといけませんよ。
その一ヶ月後から、うちなら２２５点を算定します。
あ～、もう一度確認のため書きますが・・、
・診療所 ２２５点
・許可病床数が１００床未満の病院 １４７点
・許可病床数が１００床以上２００床未満の病院 ８７点
これが、特定疾患療養管理料が算定できる医療機関。
大病院には関係ない項目ですね。
ときを戻そう～～(笑)
特定疾患処方管理加算について。
特定疾患処方管理加算は、特定疾患療養管理料がなくても、初診の日から取れるのです。
初診から一か月間は２２５点を算定していなくても、特処１や特処２は算定できます。
「それで、なんで加算点やねん！」なんて思っているのは私だけでしょうが・・(^▽^;)
実は、これ管理料に対する加算ではなくて、あくまでも処方に関する加算点だからです。
ということで、初診日でも特処１・２は算定漏れのないようにしましょう。
月の回数や同日について
厚生労働大臣が定める特定疾患を主病とする患者さんに、薬剤を処方したときの加算点。
ということなのですが、同月に何度か受診される患者さんもおられます。
２月１日に、２週間の薬が処方されて特処１の１８点を算定。
２月１０日に、今度は２８日の薬が出た場合は特処２の６６点を取りますよね。
この場合は、同一月には算定できないとあるので、特処１と特処２が重複。
同月に両方の加算点は算定できません。
特処１は削除となります。
同月内の併算定はできないということです。
このパターンのときは患者さんには代金の相殺をするわけですよね～。
けど、約束事・ルールとしてはわかるのですが、訂正することで誤りと思われそうで・・。
そんなややこしいことがあるの？間違い？受付事務のミス？なんて、患者さんにしてみれば思わなくもないでしょう。
医療事務としては悩むところ・・。
それでも、窓口会計では理由を説明して清算します。
聞くところによると、ぶっちゃけ、相殺していないとかもあるらしく・・。
ある医院では、慢性疾患で一ヶ月の間に次来院されるであろうと、あらかじめ月初の特処は患者さんには請求していないとか・・。
で、もし、そのまま患者さんが来なかったら、１８点分の代金は支払ってもらってない状態。
次の月に、先月分と言っていただくのも、これも又、不信感に繋がるような気もするし・・。
考えすぎなのかもしれませんが、医療事務にとっては、面倒な加算点数でもあるわけです(;^_^A
そんでもって、この併加算を気付かずにレセプト請求をすると、査定となるわけ。
当たり前なのですが、これは医療事務のミスです。
それと、一処方というルールになっていても、同日再診などの同日で２回は算定できません。
同一月に、一処方につき特処１は２回、特処２は１回限りの算定です。
外用薬でも算定できる？
外用薬に関しては、よく疑問に思われるかもしれませんね。
厚生労働大臣が定める疾患の中に喘息があるのですが、この病名が付いたときに外用薬に吸入剤が処方されることがあります。
狭心症でテープなどの外用薬をされたりとかも・・。
この場合でも、療養上の管理を行って特定疾患療養管理料を算定したわけですから、それに伴って処方された薬剤です。
当然、外用薬でも特処１・特処２は算定しましょう。
隔日投与の場合
いろんなパターンがあって、ややこしいですね(^^;)
たとえば、患者さんの主病名が高脂血症で薬の処方が１種類だけ、１回１錠で１４日分だった場合です。
本来なら、特処１の１８点を算定しますよね。
でも、先生がこの薬を２日に１回、隔日に飲んだら良いよ～と言われたとしたら・・。
薬剤は１４日分なのですが、実質２８日間で服用することとなります。
こんなときは、特処２の６６点を取ることができるのです。
この場合、レセプトには必ず摘要欄にコメントが必要。
レセプトのコメントに関しては、他にも忘れてはいけないコードがあります。
『レセプトにコメントが必要？令和２年１０月分から義務化の件』
今回の特処にはあまり関係ないかもしれませんが、ご興味があればこちらの記事をどうぞ。
隔日投与のみの処方のとき、特定疾患処方管理加算には気を付けましょう。
他にも気を付けたいこと
特定疾患処方管理加算については、昔、他にもわからないことがあるな～と思った記憶があります。
あなたも疑問に思っているかもしれないので、どんなことだったか思い出してみると・・。
この加算は、何度も言いますが特定疾患を主病とされている患者さんに算定しますよね。
でも、実際のところ主病とされている疾患の薬が処方されていないのに、特処を取っていることがあります。
これって良いの？と思いませんか。
例えば、今回は主病に対する薬が出ていなくて、風邪薬だけ５日分処方されたという場合。
これには、特処１の１８点が算定できるようになっています。
特定疾患療養管理料が算定されているのなら、特処１にはその他の薬剤の制限がないのですね～。
とはいっても、これが例えば睡眠薬２８日分処方されたとしても、特処２の６６点は取れません。
特処２は、主病となっている特定疾患に対する薬剤でないとダメ。
特処１は、特定疾患を主病としていれば、特定疾患以外の薬剤のみを処方した場合にも算定できるというわけです。
主病名ではないときの薬でも、算定できる場合があると覚えておきましょう。
あと、もう一つ。
一ヶ月に１４日分の薬を２回取りに来られた患者さんがいたとします。
一ヶ月を合計すると２８日にはなりますが、特処２の６６点にはなりません。
あくまでも加算は、一処方での考えです。
特処１×２回となります。
お間違いなく。
「一処方」のついでで書くと・・。
特処２の対する処方は、全ての薬が２８日以上でなくても、主病となる病名の薬が１種類、２８日分出ていれば加算できます。
一処方の全ての薬が、２８日分処方されなくてはいけないということではありません。
まとめ
今日は、特定疾患処方管理加算について、詳しく書いてみました。
っていうか、書いてみたつもりです(;^_^A
まだまだ、書き足らないこともあるのですが、あんまり長くなると頭がいっぱいいっぱいになりそうなので、このへんにしておきます。
残りは、又、別の記事にでもしますね。
特処１・特処２の算定の仕方。
少しは参考になりましたでしょうか。
２００床未満の医療機関であれば、院外・院内どちらの処方でも加算可能です。
そんなに大きな点数ではありませんが、医療事務としてはもれなく間違いなく算定しなければなりません。
審査会は取り過ぎると減点されますが、算定漏れは教えてくれませんからね～(笑)
