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こんばんは！
医療事務のおばさん「くぅ」です。
今日は、レセプト関連で突合点検・縦覧点検についてみていこうと思います。
前回レセプトの返戻や査定について書いたので、その流れで・・。
医療事務のレセプト業務は、昔ほど面倒で難しいものではなくなっています。
資格取得をめざされるあなたにとっては、ちょっとややこしい部分ではありますが・・。
きちんと学習していけば、完璧でなくても医療事務として日々働いていけます。
けど、医療事務になったからにはレセプトについて把握しておいて欲しいなぁ～と思うわけで・・(;^ω^)
受付窓口で患者さんの対応だけする業務であったとしても、医療事務として全体的な流れを知っておいてほしいと思うのです。
月に１回、診療報酬明細書(レセプト)や診療報酬請求書を提出しているなんて知らないよーなんて言わないようにね。
今回の突合点検や縦覧点検は医療事務が直接する業務ではないのですが、返戻や査定に関連してくるので、ちょっと触れていこうと思います。
突合点検や縦覧点検は医療事務の仕事？
医療事務は受付窓口の仕事だけではなく、レセプトを作成するために毎日コンピューター入力をしています。
ご存知でしたよね？(^▽^;)
その診療データ１ヶ月分をレセプトとして作成し、月初に提出するわけです。
突合点検や縦覧点検は、この提出する際の業務ではありません。
もちろん、レセプトを提出する前にはレセプト点検はしますよ。
うちのような診療所クラスでは、これも昔に比べると全然ラクですけど・・。
突合点検や縦覧点検は、提出したレセプトが返戻や査定でチェックされたときに行われています。
提出先→審査会側がする業務ということです。
突合点検・縦覧点検とは？
月の初めのレセプト点検。
いやいや毎日レセプト点検しているつもりで、間違いなく入力はしなくてはいけませんよ。
それでも請求したレセプトに不備があって、査定や返戻となって連絡されてきます。
審査側のチェックが入るわけ。
そのときに、突合点検や縦覧点検が行われています。
＊突合点検
突合点検とは、医療機関と薬局のレセプトを突き合わせて確認すること。
同じ患者さんの、その同じ月内の病院側のレセプトと薬局側の調剤レセプトがチェックされます。
病名から処方された薬剤の適応は正しいのかとか、薬の量や日数などに間違いはないかなど審査会の方が見るのです。
突合点検とは医薬品のチェックともいえますね。
医療機関側の処方間違いが発覚すれば、薬局側分の調整額も病院側でかぶることになります。
あー、当たり前ですよね(^^;)
処方せんの内容と違った調剤をした場合は、もちろん薬局側への支払額が調整されます。
査定分は、後日の減額調整です。
＊縦覧点検
縦覧点検は、同じ医療機関内の同じ患者さんの過去の月の診療内容とを確認されます。
直近六ヶ月分のレセプトがチェック。
これは、たとえば３ヶ月経たないと検査できない項目が過去にないかどうかを見られます。
過去にさかのぼって複数月チェックされるわけ。
また、同月に入院と入院外でした検査項目に対して、判断料が重複していないかも確認しています。
うちは入院施設がないので関係はないのですが、同月内でも別々のレセプト(入院・外来)を縦覧しているということです。
請求月のレセプトだけではなく、審査機関側では過去のものとも点検されています。
処方せん内容不一致の連絡票とは？
レセプトの審査の結果の中で、縦覧点検を含む増減点については「増減点連絡書(通知書)」で確認します。
なぜかしら言い方が違っていて、「連絡書」は社会保険で「通知書」が国民保険側です。
社会保険側では、突合点検結果連絡書もあります。
帳票に関しては
でも、少し書いています。
帳票の中の「突合点検結果連絡書 兼 処方せん内容不一致連絡書」という書類について、少し触れてみましょう。
突合点検の結果、処方せんとの内容にずれがあるのでは？という通知がきます。
医療機関が発行した処方せんと薬局が調剤した医薬品に不一致が生じているかもしれません。
これには、病院側の処方内容が適切ではなかったのか、薬局が処方せんと違う薬剤を調剤したのか確認します。
処方薬がジェネリックへ変更になっているものは関係ありません。
医療機関側に不備がなければ、その「突合点検結果連絡書」が「処方せん内容不一致連絡書」にもなるということで、不一致の申し立てができるのです。
請求内容の欄に書かれている薬剤が、処方したものと相違があれば〇で囲んでそのまま送付します。
そうすることで、支払機関は薬局から処方せんの写しを取り寄せて調べてくれるのです。
これを責別確認といいます。
あんまり聞いたことない言葉ですよね～(^^;)
突合点検の帳票には「突合点検調整額通知票（医療機関）」というものもあります。
私は、まだ「処方せん内容不一致連絡書」として申し立てをしたことがありませんが、この申し立てをしたかしないかで様式が変わるのですね。
申し立てをした結果、査定分に係る費用を医療機関から調整（減額）された際は、様式第１２０号の５。
申し立てをしなかった場合は、同じ「突合点検調整額通知票（医療機関）」でも、様式第１２０号の３となります。
ほんと、紛らわしいったらありゃしない(笑)
で、まだあります。
「突合点検調整額連絡票（医療機関）」。
これは、様式第１２０号の８で、薬局側で調整されたときのお知らせの際の帳票です。
査定の帳票が届いたときには、様式の番号で違いが判るので覚えておいても良いでしょう。
私も、最初の頃は「通知票」？「連絡票」？何やら同じようなものがあって、チンプンカンプンでしたよ。
まとめ
医療事務の仕事って、特に診療所では細かくて幅広い業務に携わります。
窓口業務だけではなく、レセプト業務にもいろいろあります。
レセプト提出や返戻・査定に関わってなくても、突合点検や縦覧点検とはレセプトに関連する言葉。
医療事務としてそんな言葉聞いたことがない！なんてならないように、知っておいて欲しいと思います。
もう今日で、突合点検・縦覧点検は医療機関で働く医療事務の仕事ではないのはおわかりいただけましたね。
ですが、その査定・返戻のあったレセプトは、素直にハイハイ！と全部受け入れるのかどうかは、再度チェックします。
これは医療事務の仕事。
支払審査機関から、月初めに書類が届きます。
返戻レセプトは修正して再提出できますが、査定とはほぼほぼ減点です。
審査機関側が完璧でもないかもしれないし、医療機関側から異議を申し立てることもできます。
なので、いくら突合点検・縦覧点検されたといえども、全て医療機関のミスだとも限りません。
届いた書類(帳票)を確認するのです。
もう一度言いますが、この帳票の確認は医療事務の業務。
何も言わなければ、減額・減収ですから・・。
突合点検・縦覧点検されても査定されないよう、毎日の入力業務・レセプト点検業務をしっかり行いましょう。
