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診療報酬点数本の中に、在宅医療という項目があります。
勤めている医療機関が、往診や訪問診療をしていないから「在宅」については関係がないというわけではありません。
患者さんが自宅で使用する注射を指示されたときなどでは、在宅医療となるのです。
うちのように小さな診療所では、主には糖尿病の患者さんが使用しているインスリン注射が多いのではないでしょうか。
このような患者さんに対して算定できるのが、在宅自己注射指導管理料という点数。
在宅自己注射指導管理料を取るときには、注射の回数によって点数が違ってきます。
ですが、この回数の数え方って、いったいどうやって判断しているのかご存知でしょうか。
案外、現役の医療事務でも、毎月来られる患者さんだからいつもの点数で算定しているだけとか・・。
当然のように先月と同じだから・・という感覚だったりします。
まぁ、あながち間違いではないのですが・・。
本日は、本来の在宅自己注射指導管理料の回数の考え方を書いておこうと思います。
在宅自己注射指導管理料の回数の考え方
在宅自己注射指導管理料は、診療報酬点数早見表にもあるように
『厚生労働大臣が定める注射薬の自己注射を行っている入院中の患者以外の患者に対して』算定できる点数。
先ほど書いたようにインスリン注射だけではなく、他に骨やリウマチなどの注射もあるのです。
どんな注射があるのかは詳しく書きませんが、興味のあるあなたは、点数本の「別表第９」というところで確認してくださいね。
小さなクリニックで、特に多いのがインスリン注射。
ということで、今回は糖尿病のときに使用される注射について書いてみます。
インスリン注射を打つ回数
まずは、いつものように診療報酬点数早見表より
Ｃ１０１ 在宅自己注射指導管理料
１ 複雑な場合 1,230点
２ １以外の場合
イ 月27回以下の場合 650点
ロ 月28回以上の場合 750点
令和３年４月現在では、このような点数になっています。
うちでは、(１)のような複雑な場合に該当する患者さんはいません。
間歇注入シリンジポンプを用いて在宅自己注射を行っているような患者さんですね。
なので、(２)のイ.６５０点なのか、ロ.７５０点を算定するのか、こちらの点数に限って考えてみようと思います。
患者さんが使用するインスリン注射の薬剤は、１種類の人もあれば２種類以上の人もあるわけ。
単純に１種類の薬剤を毎日１回打つように処方され場合。
１年１２ヶ月、３０日のときもあれば３１日の月もありますよね。
２月に関しては、２８日もしくは２９日。
どの月に関しても、インスリン注射を１日１回というふうに先生から指示されたとしたら、当然どの１ヶ月も２８回以上になります。
ということで、(ロ)の７５０点を算定。
多い患者さんでは、１日に３回もインスリン注射をしていることもあります。
今月４月なら、３回×３０日で１ヶ月で９０回です。
もちろん、７５０点取りますよね。
簡単です(笑)
ところが、インスリン注射の中でも、そもそも１週間に１回しか打たなくて良いというものがあるのです。
患者さんが来院される日によって、１ヶ月が４～５週。
４回か５回なので、(イ)の６５０点です。
先生から毎日１回の指示があれば、インスリン注射の種類や単位数に関係なく、それだけで７５０点算定できます。
週に１回なら６５０点というふうに・・、１ヶ月に打つ注射の回数を考えれば良いのです。
１ヶ月って？月末の受診だったら・・
月２８回以上のこの「月」という意味。
診療報酬点数早見表によると「当該月」です。
そもそも月という意味が、先ほどの２月が２８日、３月が３１日、４月が３０日と解釈すると、ちょっと頭がこんがらがります(笑)
なぜなら、月々で考えてしまうと・・。
もし４月１５日に受診したら、４月はあと１６～３０日の１５日間で１５回。
６５０点しか取れなくなってしまいます。
この原理でいくと、４月なら３日以降に来院した場合、２７日(２７回)以下で全て６５０点になってしまうものね～～(^▽^;)
在宅自己注射指導管理料の点数は、月末の来院だったら６５０点・・なんていうことにはなりません。
あくまでも『医師が当該月に在宅で実施するよう指示した注射の総回数』。
「当該月」は、その月・当てはまる月。
受診された日の、その月の算定方法の基準回数が２７回か２８回で分けられているだけです。
なんだかわかりにくいですね～～(;´∀｀)
「当該月」とは、一ヶ月間のことというのが私の解釈。
自己注射を在宅で実施するよう指示した「実施月」、その「期間」です。
在宅自己注射指導管理料を算定する日が「属する月」という意味。
私は「実施日」から見て一ヶ月間を考えています。
４月３０日をまたぐなら３０回、５月３１日をまたぐのなら３１回という感じです。
まぁ、考えたら１日１回以上の自己注射を指示された時点で、７５０点ですけどね～(;^_^A
要は、先生が言われたインスリン注射の回数。
毎日１回なのか、週に１回なのか・・。
インスリン注射の薬剤の処方日数の数え方や自己血糖測定器加算のときの回数と、ごちゃごちゃになって、わけが分からなくなるのが在宅自己注射指導管理料です(笑)
糖尿病に関しての記事はこちらにもあります。
『糖尿病のインスリンに管理料を算定。取り忘れの点数はない？』
入院したら？１ヶ月の考え方
ではでは、なぜこのややこしい「当該月」という言葉が出てくるのか・・。
これまで書いてきた回数に関して、うちではだいたい(ロ)の７５０点の患者さんが多いです。
ほぼほぼ、既存の患者さんは１日に１回注射をされているから。
週に１回の患者さんは、チラホラという感じです。
月に１回、必ず受診して内服薬も取りに来られるので、インスリン注射も１ヶ月分処方します。
けど、途中で入院するという患者さんがいたとしたら・・。
１ヶ月の回数の考え方に「ちょっと待って～。いつも通りの点数の算定で良いの？」なんて疑問が浮かんだりします。
(。´･ω･)ﾝﾝﾝ??
そんなこと考えたことない！って？
あらら・・(^^;)
一応、在宅自己注射指導管理料の通知には次のような項目があります。
医師が当該月に在宅で実施するよう指示した注射の総回数に応じて所定点数を算定する。なお、この場合において、例えば月の途中にて予期せぬ入院等があり、やむを得ずあらかじめ示した回数が在宅で実施されなかった場合であっても、当該指示回数に応じて算定することができる。ただし、予定入院等あらかじめ在宅で実施されないことが明らかな場合は、当該期間中の指示回数から実施回数を除して算定すること。
もちろん、入院中は在宅ではないですよね。
「在宅医療」である管理料は取れません。
でも、予期しないことが起こり、在宅では実施できない状態になったのなら仕方ないということです。
すでに在宅自己注射指導管理料を算定したものは、認められています。
済んだことはやむを得ません(笑)
いつも通りの算定でＯＫ。
ただ、あらかじめ入院の予定が決まっているときは、１ヶ月の回数から省かなければならないのですね。
たとえば、３月２０日に受診。
３月末から骨折で入院してしまって、５月２５日に退院され２６日に来院。
入院していた事実を知らされていなかったので、３月のレセプトは７５０点算定できます。
というか、もう提出し終わってますよね(笑)
で、５月２６日に又、インスリン注射を１日１回の指示で３０日分処方したとします。
当然、(ロ)７５０点の算定です。
３月末から入院していたなんて、３月分は(イ)６５０点だったのでは・・？と考えなくても大丈夫。
入院は予期せぬ出来事だったのですから・・
ですが、３月２０日に４月１０日からの入院予定が判明していたのなら・・。
３月は３１日なので、２０～３１日分と４月の１～９日までの２０日間。
２０回となります。
入院中、在宅で実施されない日数は除して算定するので、３月分は(イ)の６５０点です。
さかのぼって考える必要はありません。
過去の入院分は、在宅で実施されなかったとしても算定上は認められるのです。
「在宅」という意味から除外するのは、在宅自己注射指導管理料を算定する日以降の
決まっている予定の入院だけです。
「当該月」の一か月間の予定入院には気をつけましょう。
まとめ
本日は、在宅自己注射指導管理料を算定するときの回数に考え方について書いてみました。
当たり前のような算定方法ですが、「当該月」や「総回数」の意味が混乱を招いている
ケースもあるようです。
私は、今まで書いたような考え方で点数を取ってきました。
あくまでも私の見解です。
２８回というのがネック。
うちでは普段から、週に１回のインスリン注射を使用している患者さん以外には、７５０点を算定しています。
在宅で、医師が少なくとも１日１回実施するよう指示。
当該月に、注射の総回数に応じて点数を選択します。
１ヶ月分、１日に１回以上の指示なら７５０点。
週に１回なら６５０点です。
『医師が当該月に在宅で実施するよう指示した注射の総回数に応じて所定点数を算定する』
当該月・総回数、ここの部分が大事です。
当該月に算定した在宅自己注射指導管理料とは、月初めであろうが月末であろうが同じ。
患者さんへ指示したその日に、医師が決めた総回数によって算定します。
４月という日に当てはまるなら、いつでも３０日(３０回)です。
考え方は４月は３０日間なので・・３０回というのでＯＫ。
４月の何日に受診されても、次の１ヶ月後までは３０日間という感じ。
５月は３１日まであるので、１ヶ月は３１回という意味です。
５月のいつ受診されても、次回来られる１ヶ月後まで３１日(３１回)分、インスリン注射の薬剤を処方されます。
要するに１日１回の指示なら、どの月も２８回以上になり、７５０点算定できるのですよね～。
在宅自己注射指導管理料を算定は、予定の入院が決まっている時のみ、注意しましょう。
次回は、インスリン注射の種類や処方した薬剤の日数計算について書いてみようと思います。
