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医療事務が働く医療機関は、大病院から小さなクリニックまでさまざまあります。
私はずっと診療所で働いているので、入院については業務経験がありません。
医療事務の資格を取ろうと勉強しているときは、入院も学びましたが・・。
実際は外来業務だけで、しかも小さな医院なので標榜している診療科もいくつかだけ。
外科に特化しているとか眼科や耳鼻科など、診療科が違うと知らない項目もあったりするわけです(^^;)
医療事務の仕事は、職場によって覚える業務がいろいろ違います。
ですが、受付で保険証を預かりチェックする業務はどこでも同じ。
どこへ就職が決まっても、窓口での対応は一緒で保険証・医療証、そして限度額適用認定証があれば、それも預かります。
この限度額適用認定証というものは、保険証とは違って患者さん全員から提示してもらうわけではありません。
ということで、今日は限度額適用認定証について、レセプトにも必要な区分も含めて少し書いてみようと思います。
限度額適用認定証とは？その区分って何？
限度額ということは、それ以上は支払わなくても良いということです。
ということは、よく耳にする「高額医療費」と同じような感じなのでは？と思いますよね。
医療費が一定額を超えて高くなったら返還してもらえるような制度です。
支払う金額が一定まで・そこまでで限られているのと同じ。
関係性ありそうですよね。
限度額適用認定証とはどういう意味？
医療費が高額になると、高額療養費制度によって申請すれば戻ってくるよ～って聞いたことがあると思います。
私は自分自身、病気で入院したことがないので(出産のときのみ)、医療費をそんなに多く支払ったことがありません。
支払いが高額になるって、やっぱり入院とかのイメージがあって・・。
あまり縁のないことでした。
けど、この高額療養費制度があっても、一旦は医療費を全額支払わなくてはなりません。
もちろん保険診療ですよ。
それでも何日も入院したら、それなりの大金を用意しなくてはならないのです。
いくらあとから払い戻しがあるとはいえ・・。
しかも申請したからといって、すぐにもらえるわけでもなく３ヶ月くらいはかかります。
そこで、２００７年(平成１９年)に、この限度額適用認定証が導入されました。
あとから申請して払い戻しをするのではなく、最初から支払いの限度額がわかっているということ。
１ヶ月間に窓口で払う医療費の最高額が最初から決められているので、それ以上の負担はないのです。
高額医療費を申請して払い戻してもらうより、ずいぶん手間も省けます。
日数もかかるし、面倒な手続きはわずらわしいですもんね。
限度額適用認定証というのは、あらかじめ患者さん自身が申請し交付してもらいます。
まぁ、申請は必要ですが高額医療費の制度よりは全然まし。
それを窓口で提示することによって、医療機関ごとの一ヶ月にかかる金額が限度額までとされるのです。
もちろん、保険診療の負担割合分を全額支払って、あとから高額療養費制度にて払い戻しでも良いでしょう。
けど大変ですよ～。
うちの母は入院前の説明で「限度額適用認定証をもらってきて下さいね～」と病院側から言ってもらえてました。
最近では、事前にちゃんと教えて下さるのですよねー。
限度額は、患者さんそれぞれの所得によって決まっています。
負担の限度額については、入院・外来と薬局(院外処方の場合)、医科・歯科はそれぞれの限度額。
医療費が高くなりそうな場合は、先に申請した方が良いでしょう。
とはいえ、医療機関側にとっては何の損もしません。
患者さん側の一時的な負担が発生するだけで、レセプト請求さえきっちりすれば医療機関の収入には変わりないからです。
区分や特記事項って？
医療費の支払い限度額って患者さんにとっての制度です。
医療機関側は限度額適用認定証の提示があれば、それに対応します。
なければ、その患者さんの負担割合に応じて診療代を支払ってもらうだけ。
割合負担については
『保険証の負担割合を確認。医療事務ならどこをチェックする？』
こちらの記事にも書いています。
払い過ぎた分は、患者さん自身でなんとかしてもらうということになります。
もちろん、限度額適用認定証を提示してもらったら一定の金額を超えた分はもらえません。
ですが、入院設備もない小さな医院では、一ヶ月でそう限度額まではいかないでしょう。
それじゃ、診療所では限度額適用認定証に関して、そんなに重視しなくてもよくない？って思いますよね。
いったい医療事務は何を気を付ければ良いのでしょうか。
先ほども書きましたが、医療事務になったばかりの頃の２０年以上も前は、限度額適用認定証などありませんでした。
平成１７年からの制度だからです。
その後、いろいろ上限額が変更したりして、現在は平成３０年からのルールとなっています。
そこで重要なのが、平成３０年から７０歳以上の全てのレセプトに特記事項が必要になったということ。
区分によってそれぞれの特記事項が必須となったのです。
ということは・・。
７０歳以上の患者さんからは、限度額適用認定証を見せてもらわなければなりません。
医療事務の業務の一つ。
保険証・医療証の確認、プラス限度額適用認定証のチェックというわけです。
ところが・・ですね～～。
これまた、ややこしいのですが・・、７０歳以上でも提示なしでＯＫという場合があります。
７０歳以上７４歳以下ではほとんどが２割ですが、一般所得となっていて限度額適用認定証はありません。
それと、高所得で３割負担の現役並みⅢと言われる人にもないのです。
限度額適用認定証があるのは、低所得ⅠやⅡ・現役並みⅠやⅡ。
それぞれ区分によって特記事項が決まっています。
言葉で書くと何のことか分かりづらいので、表で見ていきましょう。
日本医師会ＯＲＣＡ管理機構の早見表がとても分かりやすいのでお借りしようと思います。
『認定証（限度額認定証）の登録早見表 平成30年8月改正対応』
http://www.softtex-orcare.jp/faq/sousa/sousa-Q23-02.pdf
こちらで確認してみてくださいね。
こんなふうに所得区分によって、レセプトの特記事項に注意しなければならなくなりました。
うちでは限度額適用認定証がない場合は、なしという前提でコンピュターが判断して特記事項に表示されています。
７０歳未満では必須ではないので、持参された人のみの入力。
医療費が高額にならない限り、申請もされないですから・・。
提示されたら適用区分がア～オ、それぞれの特記事項が必要となります。
持参なしの場合、特記事項は空白でも大丈夫です。
ただし７０歳以上に関しては、何らかの記号が入っていなくてはいけません。
入力方法は、それぞれのレセコンや電子カルテのメーカーによって違います。
低所得者区分の外来８０００円上限で、２割の患者さんなら一ヶ月に何度も受診するパターンであれば到達しそうですよね。
小さな医院でも充分に関係あります。
きちんとチェックして入力しておかないと、限度額超えているのに請求してしまい患者さんに迷惑がかかりますから・・。
医療事務は、特に７０歳以上の患者さんのレセプト特記事項については知っておきましょう。
「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示があればチェックします。
まぁ、患者さん自身が申請されていない場合は、事務側ではわからないわけですが・・(^^;)
所得に関係することですから。
まとめ
今日は限度額適用認定証の区分について書いてみました。
区分とは所得による適用区分のこと。
限度額適用認定証とは、要するに高額医療費の申請を簡単にするものですね。
同じ意味合いでした。
はじめから上限額が決まっていて、それ以上に負担金が発生しないわけです。
適用区分によって、レセプトの特記事項が決まっているので注意しましょうということでした。
特に７０歳以上の場合は、区分によって特記事項が必須。
コンピュターによって違うかもしれませんが、うちは提示がないと一般の特記事項が入るようになっています。
きっちりと確認しましょう。
